Приложение к Постановлению от 11.03.2005 г № 145

                В АДМИНИСТРАЦИЮ ПАЛЕХСКОГО РАЙОНА
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ______________________________________________________________,
прожив. по адресу: _______________________________________________
__________________________________________________________________
Телефон __________________________________________________________
    Прошу предоставить  субсидию  на  оплату  жилья и коммунальных
услуг мне (моей семье, состоящей из ____ человек).

N	Ф.И.О. (полностью)	Год рождения	Номер паспорта	Родственные отношения	Семейное положение	Льготы

К заявлению прилагаю необходимые документы на ___________ листах:
Справка о семейном положении _____________________________________
Справка о зарплате _______________________________________________
Справка о пенсии _________________________________________________
Справка о стипендии ______________________________________________
Копия трудовой книжки ____________________________________________
Справка из МПО ЖКХ _______________________________________________
Справка из горгаза _______________________________________________
Справка РЭС ______________________________________________________
и другие:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________  _______ ______________________________________
подпись заявителя     дата              серия, N паспорта
                                    (удостоверение личности)
_________________________________________________________________
          место и дата регистрации (прописки) заявителя

Сведения о доходах:

Источник дохода	Месяцы

Доход по основному месту работы
Доход по совместительству
Пенсия
Стипендия
Пособие по безработице
Пособие на ребенка
Доходы от сдачи внаем (аренду) недвижимости и транспортных средств
Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства
Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
Оплата работ по договорам
Доходы по акциям и т.п.
% по банковским вкладам
Получаемые алименты
Прочие (указать источник) _________________________________

С согласия и от лица всех членов семьи:
подтверждаю достоверность представленных сведений, а также документов, в которых они содержатся. За представление подложных документов и ложных сведений несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации;
даю разрешение в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" и прошу любое предприятие, организацию, банк, почтовое отделение, работодателей, государственные внебюджетные фонды, налоговые и таможенные органы, держателей медицинских документов и документов об образовании, а также жилищно-коммунальные предприятия независимо от формы собственности представлять запрашиваемые сведения, необходимые для решения вопроса о предоставлении мне (моей семье) субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг. Разрешение действительно в течение 3-х лет с момента предоставления субсидии;
ознакомлен:
1.с обязанностью сообщать в уполномоченный орган о наступлении событий, которые влекут за собой изменение условий предоставления субсидии и ее размера (изменение состава семьи и места постоянного жительства, временное выбытие членов семьи и изменение доходов членов семьи), в течение 15 дней после наступления указанных событий;
2.с порядком приостановления предоставления субсидии в случае неоплаты текущих платежей за жилищно-коммунальные услуги в течение трех месяцев и невыполнения требований пункта 1.

    Дополнительно сообщаю следующее:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________       _________________     _____________________
Ф.И.О. заявителя       подпись заявителя     дата подачи заявления