Главе Южского муниципального района Каленову В.Е. От ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению. ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСОВАНИИ САМОВОЛЬНО ПРОИЗВЕДЕННОГО ПЕРЕУСТРОЙСТВА И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ Прошу согласовать произведенное переустройство и (или) перепланировку, а именно __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, жилого помещения, занимаемого на основании _________________________________________________, по адресу: ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ Ремонтно-строительные, монтажные работы произведены согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения от __________________, в сроки с "___" __________ 200__ г. по "___" __________ 200__ г., и с соблюдением установленного режима производства работ. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" __________ г. N _______:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ________________________________________________________ на _______ листах; 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _______ листах; 3) технический паспорт переустроенного и (или) перепланированного жилого помещения от ___________________ на _______ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _______ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _______ листах (при необходимости); 6) иные документы: ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подписи лиц, подавших заявление <*>: "___" ________ 200__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___" ________ 200__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___" ________ 200__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___" ________ 200__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) --------------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). Документы представлены в полном объеме на приеме "____" _________ 200___ г. Зав. отделом архитектуры и градостроительства Филиппов Д.П.