Приложение к Закону от 30.04.2008 г № 18-ОЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
РЕФЕРЕНДУМ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Регистрационное свидетельство N _____ выдано "____" ________ 20___ года
избирательной комиссией Ивановской области
По вопросу ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(формулировка вопроса (вопросов), наименование проекта закона,
предлагаемого для вынесения на референдум)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем вынесение на референдум Ивановской
области вышеназванного вопроса (проекта закона)
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения
(в возрасте
18 лет число и
месяц
рождения) |
Адрес места
жительства,
указанный в
паспорте или
документе,
заменяющем
паспорт
гражданина |
Серия и номер
(номер)
паспорта или
заменяющего
его документа |
Подпись |
Дата
внесения
подписи |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(Фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет - число
и месяц рождения) члена инициативной группы, собиравшего
подписи, адрес места жительства, серия и номер (номер),
дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
наименование и (или) код выдавшего его органа,
его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(Фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя
инициативной группы по проведению референдума)
__________________________
(подпись и дата)