Приложение к Постановлению от 04.04.2008 г № 868
__________________________________
(наименование органа местного
самоуправления
__________________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании самовольно произведенного переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
___________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося
___________________________________________________________________________
в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один
___________________________________________________________________________
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном
___________________________________________________________________________
порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,
кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для
представителя физического лица указываются: фамилия, имя,
отчество представителя, реквизиты доверенности, которая
прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование,
организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер
телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и
прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес: субъект
___________________________________________________________________________
Российской Федерации, муниципальное образование, улица,
___________________________________________________________________________
дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу согласовать самовольно
произведенное _____________________________________________________________
(переустройство, перепланировку,
переустройство и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора найма,
__________________________________________________________________________,
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "____" __________ ____ г. N ____
и (или) собственников жилого помещения:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи (собственников жилого помещения), заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа
____________________________________________________________ на ___ листах;
на самовольно переустроенное и (или) перепланированное жилое помещение
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2) подготовленный и оформленный в установленном порядке проект
переустройства и (или) перепланировки индивидуального жилого дома с
приложением плана с экспликацией помещения до и после переустройства и
(или) перепланировки, _________ листов;
3) технический паспорт самовольно переустроенного и (или)
перепланированного жилого помещения на ___________ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости сохранения самовольно произведенного переустройства и (или)
перепланировки индивидуального жилого дома, если такой индивидуальный жилой
дом является памятником архитектуры, истории и культуры, __________ листов;
5) техническое заключение проектной организации (эксперта), имеющей
государственную лицензию на данный вид деятельности, о соответствии
фактически произведенных работ требованиям строительных норм и правил
(технических регламентов), ___________ листов;
6) документ, подтверждающий рассмотрение административного правонарушения и
привлечение к ответственности лица, выполнившего самовольное переустройство
и перепланировку, органом государственной жилищной инспекции, ________
листов;
7) иные документы: _______________________________________________________.
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"__" ____________ 20__ г. ________________ ___________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
"__" ____________ 20__ г. ________________ ___________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
"__" ____________ 20__ г. ________________ ___________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом,
принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" ____________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления _________________________
Выдана расписка
в получении документов "__" ____________ 20__ г.
N ______________
Расписку получил "__" ____________ 20__ г.
_________________________
(подпись заявителя)
________________________
(должность,
________________________ _________________________
Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)