Приложение к Приказу от 21.03.2008 г №№ 143, 61 Порядок

                                  Заявка
    на перечисление надбавок стимулирующего характера врачам-педиатрам
         общеобразовательных учреждений, работающих в системе ОМС,
               по ____________________ за __________ 200 г.
                   (наименование ЛПУ)

(руб., коп.)

N п/п

ФИО

Занимаемая должность

Разряд

Оклад

Объем выполняемых работ (,25; 05; 0,75 и т.д. ставки)

Месячный оклад за объем выполняемых работ

Надбавка за стаж

Расходы

Итого

Начисления на выплаты по оплате труда

Лет

%

Сумма

По оплате всех видов отпусков

По оплате первых двух дней нетрудоспособности

Прочие выплаты

1

2

3

4

5

6

7 = 5 x 6

8

9

10 = 7 x 9 / 100

11

12

13

14 = 7 + 10 + 11 + 12 + 13

15 = 14 x 26,2 / 100

Итого:

Главный врач        ________________       _______________________
                       (подпись)            (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер   ________________       _______________________
                       (подпись)            (расшифровка подписи)
      МП
    Примечание: Прочие выплаты расшифровать.