Приложение к Приказу от 29.12.2007 г № 386

Штамп лицензирующего органа В Департамент здравоохранения Ивановской области Полное наименование лицензиата Исх. N ____________ от "___" __________ ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" ___________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица ___________________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии ___________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель) ____________ _____________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. --------------------------------

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий

оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".