Приложение к Приказу от 29.12.2007 г № 386

1.

Организационно-правовая    форма    и
полное   наименование    юридического
лица;
Фамилия,  имя  и  (в   случае,   если
имеется) отчество, данные  документа,
удостоверяющего              личность
индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование  (в  случае,
если имеется)

3.

Фирменное наименование

4.

Место нахождения юридического лица;
Место   жительства    индивидуального
предпринимателя     (с      указанием
почтового индекса)

5.

Почтовый адрес  лицензиата/соискателя
лицензии, адреса  мест  осуществления
деятельности (с  указанием  почтового
индекса)

Государственный регистрационный номер
(для юридического лица)
Основной              государственный
регистрационный   номер   записи    о
государственной   регистрации    (для
индивидуального предпринимателя)

Идентификационный               номер
налогоплательщика

Данные   документа,   подтверждающего
факт внесения сведений о  юридическом
лице в Единый государственный  реестр
юридических  лиц  или  индивидуальном
предпринимателе       в        Единый
государственный реестр индивидуальных
предпринимателей

_______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи: __________________
Бланк: серия ___ N ____________

Наименование,   код    подразделения,
адрес    налоговой    инспекции    (с
указанием почтового индекса)

Код подразделения _____________
Адрес налоговой инспекции
_______________________________

Данные   документа    о    постановке
соискателя   лицензии   на   учет   в
налоговом органе

Выдан: ________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи: __________________
Бланк: серия ___ N ____________

6.

Контактный телефон, факс

7.

Адрес электронной почты (при наличии)