Приложение к Приказу от 29.12.2007 г № 386
Регистрационный номер: ______________________________ от ________________ (заполняется лицензирующим органом) В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица) О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" ___<*> разработка ___<*> хранение ___<*> распределение ___<*> производство ___<*> перевозка ___<*> приобретение ___<*> изготовление ___<*> отпуск ___<*> использование ___<*> переработка ___<*> реализация ___<*> уничтожение регистрационный N _________, выданного ____________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с __________________ по __________________ в связи с: ___<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования ___<*> изменением наименования юридического лица ___<*> изменением места нахождения юридического лица ___<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом ___<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния Заявитель
Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | ||
2. | Сокращенное наименование <*> (если имеется) | ||
3. | Фирменное наименование <*> | ||
4. | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | ||
5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | 1. Адрес: ____________ Основание использования: ______________________ 2. Вид обособленного объекта: ______________________ | 1. Адрес: ____________ Основание использования: ______________________ Основание изменения: ______________________ 2. Вид обособленного объекта: ______________________ |
6. | Почтовый адрес лицензиата юридического лица (с указанием почтового индекса) | ||
7. | Государственный регистрационный номер | ||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан: _______________ ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _________ Бланк: серия ___ N ___ | Выдан: _______________ ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _________ Бланк: серия ___ N ___ |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | ______________________ Код подразделения ____ ______________________ Адрес налоговой инспекции ______________________ ______________________ | ______________________ Код подразделения ____ ______________________ Адрес налоговой инспекции ______________________ ______________________ |
11. | Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе | Выдан: _______________ ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _________ Бланк: серия ___ N ___ | Выдан: _______________ ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _________ Бланк: серия ___ N ___ |
12. | Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц | Выдан: ______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________________________ Бланк: серия ___________ N __________________ | |
13. | Контактный телефон, факс | ||
14. | Адрес электронной почты | ||
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ____________________________, просит переоформить
(документ, подтверждающий полномочия)
документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II (III) в соответствии с Федеральным законом от
08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" ___________ 200_ г. Руководитель организации-заявителя ______________
ФИО, подпись
М.П.