Приложение к Приказу от 29.12.2007 г № 386
Регистрационный номер: ________________________________ от _____________ (заполняется лицензирующим органом) В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность, регистрационный N ______, выданного __________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с ______________ по _______________ в связи с: _____ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования _____ <*> изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя _____ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя _____ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем _____ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния Заявитель
Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | ||
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2. | Сокращенное наименование <*> | ||
3. | Фирменное наименование <*> | ||
4. | Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте | 1. Адрес: _______________ Основание использования: _________________________ Вид обособленного объекта _________________________ | 1. Адрес: _______________ Основание использования: _________________________ Основание изменения: _________________________ Вид обособленного объекта _________________________ |
6. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | ||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан: __________________ (орган, выдавший _________________________ документ) Дата выдачи: ________________________ Бланк: серия ____________ N _______________________ | Выдан: __________________ (орган, выдавший _________________________ документ) Дата выдачи: ________________________ Бланк: серия ____________ N _______________________ |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | _________________________ Код подразделения _______ _________________________ Адрес налоговой инспекции _________________________ _________________________ | _________________________ Код подразделения _______ _________________________ Адрес налоговой инспекции _________________________ _________________________ |
11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан: __________________ (орган, выдавший _________________________ документ) Дата выдачи: ________________________ Бланк: серия ____________ N _______________________ | Выдан: __________________ (орган, выдавший _________________________ документ) Дата выдачи: ________________________ Бланк: серия ____________ N _______________________ |
12. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | ||
13. | Контактный телефон, факс | ||
14. | Адрес электронной почты | ||
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ____________________________, просит переоформить
(документ, подтверждающий полномочия)
документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" ____________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя __________________
ФИО, подпись
М.П.