Приложение к Приказу от 29.12.2007 г № 386

Регистрационный номер: ______________________________   от ________________
                   (заполняется лицензирующим органом)
                                              В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                   ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                          (для юридического лица)
_____  <*>  О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом
наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  внесенных  в Список II в
соответствии  с  Федеральным  законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах"
_____ <*> На обособленное подразделение, лицензия N ______________________,
                                                        регистрационный
предоставленная ____________________________________________, срок действия
                    (наименование лицензирующего органа)
с ________________ по __________________
--------------------------------

<*> Осуществляемой в части:

разработки	хранения	распределения
производства	перевозок	приобретения
изготовления	отпуска	использования
переработки	реализации	уничтожения

Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование <*> (если имеется)
3.	Фирменное наименование <*>
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	1. 2. 3.
7.	Государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан: _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ___________________ Бланк: серия ______ N __________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан: _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ___________________ Бланк: серия ______ N __________
11.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Наименование Код подразделения Адрес налоговой инспекции
12.	Контактный телефон, факс
13.	Адрес электронной почты

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице ___________________________________________________________________,
                 ФИО, должность руководителя юридического лица
                      или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ____________________________, просит предоставить
                      (документ, подтверждающий полномочия)
лицензию  на  деятельность,  связанную  с  оборотом наркотических средств и
психотропных   веществ,  внесенных  в  Список  II  (III);  на  обособленное
подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).
    Достоверность представленных документов подтверждаю.
"___" _________ 200_ г.   Руководитель организации-заявителя ______________
                                                              ФИО, подпись
                                         М.П.
                             Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ______________________________, представитель
                                         Ф.И.О.
соискателя лицензии (лицензиата) __________________________________________
                              наименование соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган _________________________________________
                                      наименование лицензирующего органа
принял "___" _________ 200__ г. за N __________ нижеследующие документы для
предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом
наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  внесенных  в Список II в
соответствии  с  Федеральным  законом  от  8  января  1998  г.  N  3-ФЗ  "О
наркотических   средствах   и   психотропных  веществах";  на  обособленное
подразделение (нужное подчеркнуть).

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление
2.	Копии учредительных документов
3.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
4.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
5.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии
6.	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
7.	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
8.	Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности
9.	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ
10.	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
11.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариально, представляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал: _____________________ Документы принял: ___________________
               ФИО, должность, подпись              ФИО, должность, подпись
                     М.П.                                  М.П.