Приложение к Приказу от 29.12.2007 г № 386
Регистрационный номер: _________________________________ от _______________ (заполняется лицензирующим органом) В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, N ___________, выданного __________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с ___________ по __________________ в связи с: ______ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования ______ <*> изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя ______ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя ______ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем ______ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния Заявитель
Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя (для медицинской деятельности) | ||
2. | Сокращенное наименование <*> | ||
3. | Фирменное наименование <*> | ||
4. | Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (для медицинской деятельности) (с указанием почтового индекса) | ||
5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности) | 1. Адрес: ______________ Основание использования: ________________________ 2. 3. 4. 5. | 1. Адрес: ______________ Основание использования: ________________________ Основание изменения: ________________________ 2. 3. 4. 5. |
6. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
7. | ОГРН | ||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр | Выдан: _________________ (орган, ________________________ выдавший документ) Дата выдачи: ___________ Бланк: серия ___ N _____ | Выдан: _________________ (орган, ________________________ выдавший документ) Дата выдачи: ___________ Бланк: серия ___ N _____ |
9. | ИНН | ||
10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения ______ ________________________ Адрес налоговой инспекции ________________________ ________________________ | Код подразделения ______ ________________________ Адрес налоговой инспекции ________________________ ________________________ |
11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан: _________________ (орган, ________________________ выдавший документ) Дата выдачи: ___________ Бланк: серия ___ N _____ | Выдан: _________________ (орган, ________________________ выдавший документ) Дата выдачи: ___________ Бланк: серия ___ N _____ |
12. | ГРН | ||
13. | Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре | Выдан: _________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ___________________________ Бланк: серия _________ N _______________ | |
14. | Информационное письмо соответствующего органа государственной статистики об учете в ЕГРПО (с указанием кода по ОКПО) | Выдан: _________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ___________________________ Номер письма: __________________________ ОКПО: __________________________________ | |
15. | Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица) | Оформлено "___" _____________________ г. Утверждено _____________________________ Номер решения __________________________ | |
16. | Контактный телефон, факс | ||
17. | Адрес электронной почты | ||
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ____________________________, просит переоформить
(документ, подтверждающий полномочия)
документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление медицинской
деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" __________ 200__ г.
Руководитель организации-заявителя ____________
ФИО, подпись
М.П.ПАМЯТКА ЛИЦЕНЗИАТУ
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (в ред. от 02.07.2005) в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места его нахождения, изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя, в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния, при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.